Zirconiu sau disilicat de litiu, ce alegem pentru restaurările dentare?

„Zirconiu sau e.max?” Întrebarea vine de obicei când buza a început deja să-ți amorțească și medicul ține în mână cheia de culori. Cei mai mulți pacienți ridică din umeri și spun, cinstit, că se lasă pe mâna lui.

Zirconiul este alegerea mai sigură pentru molari, punți lungi, lucrări pe implanturi și pentru cei care strâng sau scrâșnesc din dinți, fiindcă are o rezistență mecanică de aproape două ori mai mare. Disilicatul de litiu câștigă la dinții frontali, la fațete și la restaurările parțiale, unde contează felul în care trece lumina și lipirea adezivă.

Premolarii, dinții dintre canini și molari, rămân o zonă în care se poate discuta. Acolo decid spațiul disponibil și felul în care mușcă pacientul. Restul textului se ocupă de detaliile care înclină balanța, așezate în ordinea în care cântăresc la fotoliu, destul de departe de ordinea din manualele de materiale dentare.

Ce sunt, de fapt, zirconiul și disilicatul de litiu

Zirconiul și disilicatul de litiu sunt ceramici dentare fără metal, dar seamănă între ele cam cât seamănă o piatră de râu cu un pahar de cristal. Zirconiul este un oxid cristalin extrem de dur, pe când disilicatul de litiu este o sticlă întărită pe dinăuntru cu cristale foarte fine. Din diferența asta de structură decurge aproape tot restul discuției.

Zirconiul, ceramica pe care inginerii au botezat-o oțel

Ce numim în cabinet „zirconiu” este, tehnic vorbind, dioxid de zirconiu stabilizat cu ytriu. Pulberea albă e presată și frezată, apoi arsă la peste 1.400 de grade. În coroană nu există zirconiu metalic, doar oxidul lui. Denumirea scurtă s-a lipit totuși de material și n-o mai dezlipește nimeni.

Povestea lui științifică începe cu un titlu care sună a provocare. În 1975, trei cercetători australieni, Garvie, Hannink și Pascoe, publicau în revista Nature un articol intitulat „Ceramic steel?”, adică oțel ceramic, cu semnul de întrebare cu tot. Descoperiseră că materialul are un mecanism destul de viclean de apărare împotriva fisurilor.

Mecanismul se numește transformare de fază și e mai simplu decât sună. Când o fisură microscopică pornește prin material, cristalele din vârful ei își schimbă forma și cresc puțin în volum. E ca și cum ar strânge fisura într-o menghină. Așa a ajuns zirconiul întâi în industrie și în ortopedie, la capetele protezelor de șold, iar în stomatologie s-a răspândit masiv abia după 2000, odată cu frezarea computerizată.

Ortopedia i-a dat și prima lecție de modestie. La începutul anilor 2000, câteva sute de capete femurale din zirconiu, dintr-o anumită producție, s-au fisurat neașteptat. Anchetele au legat problema de o modificare în procesul de fabricație, care accelera îmbătrânirea materialului în mediu umed. Pentru stomatologie episodul a venit la timp, fiindcă de atunci stabilitatea zirconiului la căldura și umezeala din corp se testează mult mai atent.

Disilicatul de litiu, sticla care a învățat să reziste

Disilicatul de litiu face parte din familia ceramicilor sticloase, ca porțelanul dentar clasic, doar că are în interior o rețea deasă de cristale alungite care blochează drumul fisurilor. Compania Ivoclar, cu sediul în Schaan, Liechtenstein, l-a adus în cabinete la sfârșitul anilor ’90, sub numele IPS Empress 2. Blocul IPS e.max CAD, pe care îl frezează azi laboratoarele digitale, este pe piață din 2005. De aici și obiceiul pacienților de a-i spune „e.max” oricărui disilicat, cum spunem „adidași” oricărei perechi de încălțări sport.

Blocul acela e una dintre cele mai simpatice ciudățenii ale meseriei. Se frezează într-o fază intermediară, de metasilicat de litiu, mai moale și de un albastru neașteptat. Apoi intră în cuptor pentru cristalizare și iese cu nuanța dintelui și cu rezistența finală. Prima oară când vezi transformarea, ai impresia că ai asistat la un număr de iluzionism.

Cât de rezistent este fiecare material

Zirconiul clasic este de aproximativ două ori mai rezistent la încovoiere decât disilicatul de litiu. Ivoclar, producătorul e.max, raportează pentru IPS e.max CAD o rezistență medie la încovoiere biaxială de 530 MPa, iar Kuraray Noritake indică 1.150 MPa pentru zirconiul său KATANA HTML PLUS. Pentru un molar care duce greul mestecatului, diferența asta se simte.

Unitatea MPa, megapascalul, arată câtă presiune suportă o probă de material până cedează la îndoire. Nimeni nu mușcă cu 500 de megapascali, evident. În gură, însă, forțele se concentrează pe suprafețe mici și se repetă de sute de ori pe zi, adesea din unghiuri incomode. O coroană trăiește ani întregi la cald și la umezeală, cu mici șocuri la fiecare masă, iar rezerva de rezistență e cea care o ține întreagă.

Ce spune standardul și unde se oprește comparația

Standardul ISO 6872, emis de Organizația Internațională de Standardizare pentru ceramica dentară, împarte materialele în clase după lucrările pe care le pot acoperi în siguranță. Ediția din 2015 cerea, pentru punțile monolitice de patru sau mai multe elemente, o rezistență la încovoiere de cel puțin 800 MPa, prag pe care disilicatul de litiu nu îl atinge. Documentul a fost revizuit în 2024. Ideea din spate se reține ușor și fără să-l citești: cu cât lucrarea e mai lungă, cu atât materialul are nevoie de mai multă rezervă.

Rezistența la încovoiere nu spune totuși toată povestea. Mai intră în calcul tenacitatea, adică cât de greu înaintează o fisură deja pornită, pentru care Ivoclar indică la e.max CAD o valoare de 2,11 MPa·m½. Zirconiile clasice stau vizibil mai bine la acest capitol, datorită transformării de fază, dar disilicatul compensează pe altă cale. Lipit adeziv de dinte, formează cu acesta un bloc care se poartă mai bine decât ar sugera cifrele luate separat.

Reputația zirconiului a avut și ea câțiva ani grei. La primele generații, scheletul de zirconiu era placat cu un strat de ceramică estetică, iar stratul acela se ciobea, fenomen pe care tehnicienii îl numesc chipping. Zirconiul de dedesubt rămânea intact. Pacientul, în schimb, vedea o coroană știrbită și, pe bună dreptate, explicația tehnică nu-l consola deloc.

Răspunsul a venit prin coroanele monolitice, frezate dintr-o singură bucată, fără strat separat care să se desprindă. În multe laboratoare digitale, varianta monolitică a devenit între timp alegerea obișnuită pentru dinții laterali, iar grija legată de chipping a rămas mai ales la lucrările stratificate.

Estetica, terenul pe care disilicatul joacă acasă

La dinții din față, disilicatul de litiu arată în continuare mai natural decât multe zirconii, pentru că lasă lumina să treacă prin el aproape ca smalțul. Zirconiul a recuperat mult teren în ultimul deceniu, dar a plătit pentru asta cu o parte din rezistență.

Smalțul natural nu e alb și opac, cum ni-l închipuim. E ușor translucid, mai ales spre marginea tăietoare, iar lumina pătrunde în el și iese înapoi colorată de dentina de dedesubt. Un incisiv artificial care oprește complet lumina arată, sub blițul telefonului, ca un dinte de porțelan dintr-o vitrină. Cine a văzut coroanele vechi, foarte albe și foarte mate, știe exact la ce mă refer.

Disilicatul imită jocul ăsta fără mare efort. Are și un ușor efect de cameleon, preluând ceva din nuanța dinților vecini. De aceea, o coroană unică între doi incisivi naturali iese de multe ori mai convingătoare din e.max decât din alte ceramici fără metal.

Zirconiul translucid și prețul frumuseții

Producătorii au răspuns crescând cantitatea de ytriu din compoziție, ceea ce face zirconiul mai translucid. Costul se vede în fișele tehnice. Pentru varianta sa cea mai translucidă, KATANA Zirconia UTML, compania japoneză Kuraray Noritake indică 557 MPa, față de 748 MPa la STML și 1.150 MPa la HTML PLUS. Zirconiul foarte translucid ajunge astfel în zona de rezistență a disilicatului de litiu.

Explicația ține de transformarea de fază, mecanismul care oprește fisurile la zirconiul clasic. Zirconiile translucide conțin mai multe cristale de tip cubic, care nu se mai transformă în vârful fisurii, deci materialul pierde exact avantajul care îl făcea special. Pe hârtie, un zirconiu ultratranslucid și un disilicat ajung la rezistențe apropiate. Disilicatul are însă de partea lui lipirea adezivă, care schimbă mult felul în care se poartă coroana în gură.

Între cele două extreme au apărut zirconiile multistrat, cu gradient de culoare și de translucență. Discul e mai saturat și mai opac spre colet, mai luminos spre marginea incizală, cam ca un dinte natural. La unele discuri gradientul privește și rezistența: pentru KATANA Zirconia YML, Kuraray Noritake indică 750 MPa în stratul de smalț și până la 1.100 MPa în straturile de corp. În zona zâmbetului, compromisul ăsta iese de multe ori surprinzător de discret.

Culoarea bontului, detaliul care schimbă tot

Ce se află sub coroană contează uneori mai mult decât coroana. Un dinte devital închis la culoare sau un pivot metalic se pot vedea prin disilicatul translucid ca o umbră cenușie la colet, și la fel se întâmplă cu un bont de titan pe implant. Zirconiul maschează mult mai bine fundalul. Pe un astfel de bont poate ieși chiar mai frumos decât „materialul estetic”, lucru la care puțini pacienți se așteaptă.

Laboratoarele au și aici soluții, cum ar fi blocurile de disilicat mai opace sau cimenturile colorate. Tehnicianul trebuie doar să știe din start ce bont are de acoperit. O fotografie făcută după preparare, cu cheia de culori lângă dinte, scutește adesea o refacere.

Cum se fixează fiecare material pe dinte

Disilicatul de litiu se fixează cel mai bine adeziv, adică printr-o legătură chimică și micromecanică cu dintele, pe când zirconiul poate fi cimentat și convențional, ca o coroană metalo-ceramică. Diferența pare o chestiune de tehnică, însă decide cât dinte se șlefuiește și cât de pretențioasă devine ședința de cimentare.

La disilicat, suprafața interioară a coroanei se gravează cu acid fluorhidric, care creează microretenții, apoi se aplică un silan ce face legătura chimică spre ciment. Lipirea rezultată e foarte puternică, cu o condiție: zona trebuie să fie perfect uscată. Pe un incisiv e simplu. Pe ultimul molar, cu gingia care sângerează și limba care se bagă peste tot, e altă poveste.

Ivoclar precizează că, în funcție de tipul restaurării, e.max CAD poate fi cimentat adeziv, autoadeziv sau convențional. Pentru fațete și restaurări subțiri, lipirea adezivă rămâne singura variantă serioasă, fiindcă fără ea nu au pe ce să se sprijine.

Zirconiul nu se lasă gravat cu acid, așa că adeziunea la el s-a construit pe alte căi, în principal prin sablare fină și primeri care conțin monomerul fosfatic 10-MDP. Marele lui avantaj rămâne toleranța. O coroană de zirconiu pe o preparație bine retentivă se poate cimenta convențional, fără presiunea unui câmp perfect uscat, ceea ce la dinții din spate îi scutește pe toți de o jumătate de oră de stres.

Cât din dintele tău se pierde la șlefuire

Aici zirconiul are un argument pe care pacienții îl aud rar. Fiind atât de rezistentă, o coroană monolitică de zirconiu poate fi făcută mai subțire, în unele situații chiar sub un milimetru pe fața de mușcătură, așa că medicul îndepărtează mai puțin din dinte. O coroană completă de disilicat cere de regulă ceva mai mult loc, în jur de un milimetru și jumătate în zona ocluzală.

Numai că disilicatul rămâne campionul restaurărilor minim invazive, adică al fațetelor și al onlay-urilor care acoperă doar o parte din dinte. Acolo lipirea adezivă permite păstrarea unei bune părți din smalțul sănătos, în timp ce zirconiul nu are aceeași priză pe suprafețe mici și subțiri. Întrebarea „care material îmi păstrează mai mult din dinte?” are deci răspunsuri diferite de la o lucrare la alta și merită pusă direct medicului.

Ce se întâmplă cu dinții de pe arcada opusă

Un zirconiu monolitic bine lustruit uzează dinții de pe arcada opusă mai puțin decât se credea acum cincisprezece ani, iar disilicatul de litiu are un comportament relativ apropiat de al smalțului natural. Problemele apar atunci când suprafața rămâne aspră după ajustări.

Povestea zirconiului care „roade” dinții de sus vine din perioada coroanelor mate, prost lustruite. Zirconiul e dur, nimeni nu contestă asta. O suprafață foarte netedă alunecă totuși pe smalț fără să-l abradeze prea mult, pe când glazura aplicată deasupra se tocește în timp și devine ea însăși abrazivă. Tehnicienii cu care am stat de vorbă preferă, din acest motiv, o lustruire atentă a zonelor de contact în locul unui strat gros de glazură.

Riscul real apare în cabinet, după cimentare, când medicul ajustează mușcătura cu freza. Dacă punctul șlefuit nu mai e lustruit cu instrumentele potrivite, rămâne o suprafață ca glaspapirul, care lucrează în liniște, noapte de noapte, pe dintele opus. E un detaliu de cinci minute. Mi-ar plăcea să-l aud pomenit mai des.

Ce arată studiile pe termen lung

Pe coroanele unitare, disilicatul de litiu are una dintre cele mai bune rate de supraviețuire la cinci ani dintre ceramicele fără metal. Recenzia sistematică publicată în 2015 în revista Dental Materials de Irena Sailer și colaboratorii săi a estimat 96,6% pentru coroanele din ceramică sticloasă ranforsată, categorie în care intră disilicatul, față de 92,1% pentru coroanele de zirconiu și 94,7% pentru clasicele metalo-ceramice.

Cifrele cer o lectură atentă. Analiza a adunat 67 de studii clinice, cu 4.663 de coroane metalo-ceramice și 9.434 de coroane integral ceramice, multe dintre ele puse cu ani buni înainte de publicare. Coroanele de zirconiu de atunci erau mai ales schelete placate cu ceramică, iar autorii au notat că se pierdeau mai des prin fracturarea stratului de placare și prin decimentare, în special la dinții din spate. Studiul spune așadar mult despre zirconiul de acum cincisprezece ani și mai puțin despre coroanele monolitice de azi.

Datele despre zirconiul monolitic sunt mai noi și acoperă, deocamdată, perioade mai scurte. Din ce am citit, rezultatele de până acum arată bine, cu fracturi rare ale materialului, dar aș rămâne prudent cu orice promisiune de tip „ține toată viața”. Nicio coroană nu ține toată viața fără controale periodice, indiferent din ce e făcută.

Cum arată alegerea pe cazuri concrete

În practică, decizia se ia dinte cu dinte, după zona din gură, forța de mușcătură, culoarea bontului și spațiul disponibil. Situațiile de mai jos sunt cele în care materialul se alege practic singur, plus una în care alegerea nu e deloc evidentă.

Molarul unui pacient care scrâșnește din dinți

Aici mai toată lumea votează zirconiu monolitic, și cu motive bune. Bruxismul, adică strânsul sau scrâșnitul involuntar din dinți, înseamnă forțe mari și repetate, de multe ori în somn, când nimeni nu le mai controlează. Un material cu rezervă mare de rezistență iartă mult. Mai ales la ultimul molar, unde o lipire adezivă perfectă e o mică aventură, zirconiul simplifică viața tuturor.

Când vorbesc cu cineva aflat în situația asta, adaug de fiecare dată că o gutieră de noapte protejează coroana nouă mai bine decât orice material. Zirconiul rezistă, dar dinții naturali din jur și articulația maxilarului nu primesc același upgrade.

Un incisiv central între dinți naturali

E cazul clasic pentru disilicat de litiu. O singură coroană frontală trebuie să se piardă printre vecini, cu aceeași translucență la margine și aceeași strălucire, iar e.max reușește asta cu cea mai mică bătaie de cap. Excepția rămâne bontul închis la culoare, când un zirconiu multistrat sau un disilicat mai opac pot ieși mai bine.

Am văzut odată, într-un laborator, două coroane pentru același incisiv, puse una lângă alta pe model, una de e.max și una de zirconiu translucid. Sub lampa de pe masa tehnicianului arătau aproape identic. La lumina zilei, lângă fereastră, disilicatul părea însă că „respiră” altfel. N-aș putea să descriu mai tehnic diferența, și nici tehnicianul n-a reușit.

Fațete, inlay-uri și onlay-uri

Pentru restaurările parțiale, disilicatul de litiu este alegerea implicită în multe cabinete. O fațetă de câteva zecimi de milimetru trăiește din lipirea adezivă pe smalț, o combinație pentru care ceramica sticloasă pare făcută anume. Zirconiile ultratranslucide se pot folosi și ele pentru fațete. Doar că lipirea lor e mai pretențioasă și, sincer, nu văd încă un motiv serios să le prefer aici.

Punți lungi și lucrări pe implanturi

Când lucrarea are patru sau mai multe elemente, discuția se închide repede în favoarea zirconiului. Producătorul indică disilicatul de litiu doar pentru punți scurte, de trei elemente, în zona frontală și a premolarilor. Zirconiul de rezistență mare acoperă în schimb arcade întregi, inclusiv lucrările fixe pe implanturi de tip All-on-4 sau All-on-6.

La implanturile unitare se folosesc ambele materiale, de obicei lipite pe o bază de titan și apoi înșurubate. Alegerea ține aici mai mult de poziție și de estetică decât de rezistență, iar zirconiul are avantajul că ascunde mai bine metalul de dedesubt.

Premolarii, zona în care se poate discuta

Premolarii sunt locul în care doi medici buni pot face alegeri diferite pentru același pacient și să aibă amândoi dreptate. Un premolar superior vizibil în zâmbet, la cineva fără bruxism și cu bont de culoare normală, poate primi liniștit o coroană de disilicat. Același dinte, la un pacient care strânge din dinți sau care are puțin loc pentru material, stă mai bine sub un zirconiu multistrat.

Tabelul de mai jos adună diferențele principale dintre cele două materiale.

Prețul, fără iluzii

Prețul unei coroane de zirconiu sau de disilicat de litiu nu e fix în România, pentru că tarifele diferă mult de la un oraș la altul și de la o clinică la alta. Mai util decât o cifră e să știi ce anume face o lucrare să coste mai mult.

Un zirconiu monolitic, frezat și colorat, se numără de obicei printre variantele mai accesibile, pentru că o bună parte din muncă o face mașina de frezat. Coroanele stratificate de mână cer, indiferent de material, ore de lucru ale tehnicianului și se plătesc ca atare. Prețul mai crește cu marca materialului și cu timpul de fotoliu cerut de o cimentare adezivă.

Dacă diferența dintre două oferte e mare, întreabă ce material anume se folosește și dacă lucrarea e monolitică sau stratificată. De cele mai multe ori, răspunsul lămurește tot. Eu, unul, n-aș alege materialul pentru un dinte din față doar după preț, deși la un molar aș fi mult mai relaxat.

Ce rol are laboratorul în alegerea materialului?

Laboratorul transformă alegerea materialului în rezultat, iar reușita depinde mult de informațiile care însoțesc cazul. Culoarea bontului, spațiul disponibil, mușcătura pacientului și tipul de cimentare ar trebui să ajungă la tehnician odată cu scanarea, înainte ca lucrarea să se întoarcă cu probleme.

Fluxul digital a schimbat mult felul în care se discută materialul. Pe o scanare intraorală, tehnicianul vede din prima grosimea disponibilă și poate spune dacă un disilicat încape fără compromisuri sau dacă zirconiul e varianta mai cuminte. Ambele materiale trec prin mașini CAD/CAM, adică de proiectare și frezare asistate de calculator, dar drumurile lor se despart după frezare. Disilicatul intră la cristalizare, iar zirconiul, tăiat dintr-un disc cretos, se strânge la sinterizare cu aproximativ 20% din dimensiuni, contracție pe care programul de proiectare o calculează dinainte.

3DentaSoft este un laborator dentar digital românesc, cu sedii în București, Râmnicu Vâlcea și Timișoara, care primește comenzile medicilor online, pornind de la scanarea intraorală. În lista lui de materiale, zirconiul multistrat stă alături de disilicatul de litiu, astfel că alegerea se face, la propriu, dintr-un meniu.

Cine caută 3Dentasoft comenzi online protetica ajunge exact la acest tip de drum: încarci scanarea cu materialul ales, apoi urmărești lucrarea până ajunge în cabinet. Un sfat pe care l-am auzit de la mai mulți tehnicieni e să nu trimiți scanarea fără câteva rânduri de context. O mențiune despre bruxism sau o fotografie a bontului cântăresc, uneori, mai mult decât alegerea dintre două mărci de zirconiu.

Întrebările cu care merită să intri în cabinet

Cea mai utilă întrebare pe care o poți pune medicului este de ce a ales un anumit material pentru dintele tău. Un medic care a analizat cazul va avea un răspuns concret, legat de poziția dintelui, de mușcătură sau de culoarea bontului, și asta e deja un semn bun.

Spune apoi deschis dacă strângi din dinți noaptea sau dacă te trezești cu fălcile obosite. Pacienții uită des să pomenească asta, deși e informația care poate muta decizia de la disilicat la zirconiu în câteva secunde. La fel de firesc e să întrebi cât din dinte se va șlefui și cum va fi fixată coroana.

Mai rămâne o întrebare pe care puțini o pun, și anume ce se întâmplă dacă lucrarea se ciobește sau se desprinde după un an. Laboratoarele serioase oferă garanție pentru defectele de fabricație, clinicile au propriile reguli, și e mai bine să le afli dinainte.

Dacă m-ai întreba pe mine, aș spune așa: zirconiu pentru dinții care muncesc și disilicat pentru dinții care se văd. Pentru cei care le fac pe amândouă rămâne o discuție sinceră cu medicul și cu tehnicianul. Sună mai puțin spectaculos decât un câștigător clar, știu. Doar că, la dinți, câștigătorul clar ține exact până la primul caz care nu seamănă cu celelalte.

Întrebări frecvente despre zirconiu și disilicatul de litiu

Se poate albi o coroană de zirconiu sau de disilicat de litiu?

Nu. Ceramica nu reacționează la gelurile de albire, deci coroana păstrează nuanța stabilită în laborator. Dacă îți dorești dinți mai albi, albirea se face înainte de alegerea culorii, altfel riști ca dinții naturali să ajungă mai deschiși decât lucrarea proaspăt cimentată.

Pot face RMN sau tomografie dentară dacă am coroane ceramice?

Da. Zirconiul și disilicatul de litiu nu conțin metal, așa că nu interferează magnetic cu un examen RMN. La tomografia dentară cu fascicul conic (CBCT), zirconiul, fiind foarte dens, poate produce unele artefacte în imagine, lucru pe care e bine să-l spui medicului care interpretează examinarea.

Sunt aceste coroane potrivite pentru cineva alergic la metale?

Coroanele monolitice de zirconiu sau de disilicat de litiu nu conțin metal, deci o alergie la nichel sau la crom nu le privește direct. Excepția apare la lucrările pe implanturi, unde sub coroana ceramică se află de obicei o bază de titan. Dacă ai o alergie confirmată, spune-i medicului înainte de planificare.

Se poate repara în gură o coroană ciobită?

Ciobiturile mici se pot lustrui sau acoperi cu rășină compozită, direct în cabinet. Reparația rămâne, în cele mai multe cazuri, provizorie și nu are rezistența ceramicii originale. O fractură mare înseamnă refacerea coroanei.

Contează producătorul materialului sau zirconiul e zirconiu?

Contează mult. Proprietățile diferă între mărci și chiar între variantele aceleiași mărci, cum se vede la gama KATANA a Kuraray Noritake, unde rezistența la încovoiere variază între 557 și 1.150 MPa în funcție de translucență. E perfect legitim să întrebi medicul ce material folosește și de la ce producător.

Poate fi înlocuită mai târziu o coroană de e.max cu una de zirconiu?

Da, însă coroana veche trebuie tăiată și îndepărtată, iar la un disilicat lipit adeziv operația cere mai multă răbdare. Uneori bontul trebuie reevaluat și ușor remodelat, dacă noul material cere o altă formă a preparației.

Se poate crăpa o coroană de zirconiu la o mușcătură foarte tare?

Se poate întâmpla, deși rar, iar riscul e mai mare la variantele foarte translucide, care au rezistență mai mică. Sâmburii de măsline și nucile în coajă rămân riscante pentru orice lucrare dentară, oricât de rezistent ar fi materialul.